如何区分新型冠状病毒肺炎和肺结核？

如何区分新型冠状病毒肺炎和肺结核？

临床特征

在准确、快速的诊断试验出现之前，临床特征和放射学检查是诊断SARS的唯一线索。由于疾病早期的诊断测试不可靠，基于临床结果的诊断仍然很重要，以此可以启动早期公共卫生控制行动。

对SARS的最初描述大多来自香港（中国）、多伦多、新加坡和中国的大型队列研究。这些最初的描述有两个局限性。首先，并非所有病例均经血清学证实感染SARS冠状病毒。可能包括一些其他原因的非典型肺炎病例。其次，许多患者接受的治疗（如皮质类固醇和免疫球蛋白）可能会调节身体对感染的反应，从而调节疾病的进程。

与其他疾病一样，SARS的严重程度各不相同。一些感染者没有任何症状或只有非常轻微的流感样症状，只有通过实验室检测才被诊断为SARS。另一个极端是突发的严重呼吸道感染，导致呼吸衰竭和死亡。康复后，一些患者留下了肺部损伤。SARS冠状病毒的各种变种不太可能是造成这种不同症状表现的原因。宿主因素，如主要组织相容性复合体（MHC）可以解释一些症状的变异性。年龄是一个重要因素，儿童通常病情较轻，老年人死亡率较高。

本章中的临床描述基于香港102例未接受皮质类固醇治疗的血清学确诊SARS病例，并摘取已发表的报告的内容对其进行补充。

SARS的阶段

SARS的典型临床过程通常分为三个阶段[图19.1]。第一阶段是病毒复制阶段，通常在症状出现后持续约一周。病毒载量在呼吸道分泌物、粪便和尿液中逐渐增加。胸部X光和计算机断层扫描（CT）显示在此阶段肺部损伤进展缓慢。

在大约四分之一的病例中，短暂的临床改善期标志着第一阶段的结束。第二阶段是免疫高反应阶段，由人体免疫系统造成损害。有发热、氧饱和度降低、肺炎放射性进展或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的复发。这一阶段与病毒载量下降有关。第三阶段是肺破坏阶段。通常没有发烧（除非有继发感染）或只有低热。然而，肺部损伤持续存在，甚至持续发展，在CT扫描中肺部呈现蜂窝状外观。随着肺部疾病的进展，血液的氧化作用无法持续，患者可能需要呼吸支持。肺部会出现永久性损伤和纤维化，患者可能会因呼吸衰竭而死亡，或者可能会恢复，并伴有残余的肺功能损害。并非所有患者都经历了这三个阶段，尤其是老年人或免疫系统受损的人。

前驱症状

最初症状为发热、寒战和僵硬、肌肉疼痛、干咳、头痛和头晕。发烧、寒战和不适是最常见的三种症状。这些症状是非特异性的，使得早期诊断极为困难，除非已知接触过已知的SARS病例。生产性咳嗽和喉咙痛在SARS中非常罕见，因此被认为是阴性诊断特征。

肺部表现

肺部疾病是SARS的主要表现。干咳在疾病的早期很常见。如果病情恶化，患者咳嗽时通常会出现气短。经常听到肺部底部的吸气性爆裂声，但通常没有喘息声。在第一周末或第二周初，肺部疾病开始恶化。呼吸短促会增加并限制体力活动。肺泡融合在疾病早期是单侧和局部的，在疾病的第二周很快变得多灶性和更广泛的[图19.2]。

虽然所有肺段都可能受累，但受累的主要是下肺叶。在少数情况下，可以检测到肺部浸润在一到两天内从一个区域转移到另一个区域。影像学阴影的改变与病毒载量的减少相一致。表明是免疫导致相关损伤，而不是病毒导致的直接细胞溶解。胸部高分辨率CT扫描显示的特征与闭塞性细支气管炎机化性肺炎（BOOP）一致，但非特异性，BOOP是一种免疫介导的疾病，对皮质类固醇治疗有反应[见图19.3]。其他发现包括小叶间隔和小叶间质增厚。

大约20%-25%的患者最终会出现严重呼吸衰竭和ARDS，因此需要在重症监护病房（ICU）进行护理。当高流量补充氧气无法维持其血氧饱和度时，他们将需要机械通气。在疫情期间，入住ICU的SARS患者中约有25%死于多器官功能衰竭和继发性医院感染。需要机械通气者的死亡率较高。

严重SARS患者常报告气胸和纵隔气肿（胸腔内有空气）。这些症状可以自发发生，也可以与机械通气的使用有关。在一份报告中，12%的重症SARS患者出现自发性纵隔气肿。

在ICU护理的患者中，25%的患者出现这种或那种情况。尽管采用低容量、低压机械通气，但气压伤（通气压力造成的损伤）的发生率异常高。原因尚不清楚，但肺顺应性降低可能是部分原因，因为肺水肿伴有透明膜形成和显微镜下可见的细胞纤维黏液样组织渗出物。

肠道表现

腹泻是非典型肺炎的第二常见表现。高达20%的患者在就诊时出现腹泻，高达70%的患者在病程中出现腹泻。大便通常呈水样，量大，无粘液或血液。严重情况下，严重的水和电解质损失会导致容量耗尽和电解质紊乱。在一些患者中，腹泻和发烧是在X光片上没有肺炎的情况下SARS的唯一初始表现。在其他人中，腹泻开始于疾病的第二周，因为发烧复发，肺部疾病进展。在香港1755名患者中，腹泻在发病第二周最为常见，当时发烧开始下降。腹泻与更严重的肺部疾病有关。幸运的是，它通常是自限性的，在SARS病例中没有因腹泻而死亡的报告。

通过结肠镜或尸检获得的肠道活检显示炎症或结构破坏最小。然而，超微结构研究表明，在小肠和大肠细胞内都存在病毒颗粒（大小为60-90nm）。病毒颗粒局限于上皮细胞，主要在顶面肠上皮细胞中，很少在腺上皮细胞中。在细胞内，病毒颗粒包含在扩张的细胞质小泡内，与扩张的内质网一致。在发病的第二周，几乎所有患者的粪便中都可以通过聚合酶链反应（PCR）发现该病毒。体外研究表明，SARS冠状病毒在人结肠细胞中持续存在，不会造成细胞损伤。

肝脏表现

肝酶紊乱很常见，通常在发病的第二周。在一组294名患者中，大约四分之一的患者入院时丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高。其余患者中，三分之二在入院后出现ALT升高。在少数进行肝活检的病例中，可以看到急性肝炎的特征，但没有发现病毒颗粒。电子显微镜并没有显示病毒颗粒，但PCR表明在某些情况下可以发现病毒蛋白。在大多数情况下，肝功能障碍可能是由急性炎症反应和细胞因子反应引起的。

几乎没有证据表明SARS冠状病毒直接侵入肝组织。虽然最初的数据表明，乙型肝炎病毒和SARS冠状病毒的联合感染会导致更差的临床结果，但通过更大规模的队列分析，这种联合感染似乎不会危及患者的生存。

血液学表现

SARS的血液学特征有助于诊断该疾病。初始和进行性淋巴痛（淋巴细胞绝对计数<1000/mm3）很常见。随着疾病的进展，淋巴细胞计数继续下降，在大多数情况下，在第二周达到最低点。事实上，淋巴细胞减少症很常见，如果淋巴细胞计数没有进行性下降，SARS的诊断将持疑。所有T细胞系似乎都受到影响，CD4和CD8细胞的数量平行下降；另一方面，B淋巴细胞相对不受影响。

SARS患者的细胞因子谱显示，在发病后至少两周内，Th1反应（干扰素-γ、IL-1、IL-6和IL-12）显著升高，但TNF-α和抗炎细胞因子（IL-10）几乎没有升高。趋化因子谱显示中性粒细胞趋化因子IL-8、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）显著升高。

在大多数情况下，淋巴细胞计数在发病的第三周开始恢复，与临床改善相一致。然而，在SARS的第五周，30%的患者仍然患有淋巴细胞减少症。CD4和CD8细胞计数较低与ICU入院或死亡的不良临床结局相关。此外，通常观察到血小板减少症、反应性血小板增多症和孤立的活化凝血活酶时间延长。然而，弥漫性血管内凝血病很少发生。

肾脏表现

虽然已在肾小管中发现该病毒，但几乎没有证据表明SARS冠状病毒对肾脏造成直接损伤。然而，终末期肾功能衰竭和接受肾脏替代治疗（如血液透析）的患者可能有更具攻击性的疾病表现，但情况不同。在一个由四名感染SARS冠状病毒的透析患者组成的小队列中，四名患者均出现呼吸衰竭，需要机械通气，最终死亡。

心脏表现

大约一半的患者在住院期间出现低血压（收缩压<100mmHg±舒张压<50mmHg）。低血压可能是许多患者感到头晕的原因。40%的患者出现持续性心动过速（心率加快），即使没有发烧。这些异常心律是短暂的，不需要治疗。患者大多无症状。在46例确诊患有SARS的患者队列中使用经胸超声心动图进行的前瞻性研究显示，在感染的急性期，左心室心肌功能指数（IMP）显著升高。需要机械通气的患者平均左室射血分数较低，平均IMP较高。这些参数表明SARS患者存在亚临床舒张功能损害，心脏没有收缩功能受累。然而，心脏显微镜检查未发现间质淋巴细胞浸润或心肌细胞坏死。心肌功能是否因细胞因子诱导的损伤、缺氧损伤或药物（利巴韦林）诱导的改变而受损尚不清楚。

神经系统表现

SARS的神经症状似乎很少见，只有癫痫发作、精神错乱和定向障碍的个别报告。CT和磁共振扫描（MR）未发现局部神经功能缺损或结构异常。大多数情况下，腰椎穿刺和脊髓液分析正常。在一名癫痫发作患者的脑脊液中检测到SARS冠状病毒RNA，但该病毒在引起癫痫发作中的作用尚不清楚。许多SARS患者在疾病的急性期发展为情感性精神病。一项病例对照研究发现，精神病与高剂量类固醇使用、个人脆弱性和心理社会压力有关。

血栓和肺栓塞

尽管大多数情况下血小板计数较低，但在某些队列病例中，静脉血栓形成的报告相当频繁。在新加坡，大约三分之一的患者患有下肢深静脉血栓。在相当大比例的尸检病例中也发现了血栓栓塞。

非典型表现

个人可能不会出现SARS的典型特征。老年人经常出现临床或非典型症状，即使患有进行性肺炎，也可能没有发烧记录。他们往往表现为常见的老年综合征，如跌倒、思维混乱、尿失禁和进食不良。出现的症状可能是胃肠道（如腹泻、恶心或呕吐），而不是呼吸道。在体弱和老年人中，腹泻可能被认为是由于大便失禁和喂养不良而不是感染所致。

在存在其他疾病和免疫系统受损的患者（例如慢性肾功能衰竭患者或接受包括皮质类固醇在内的免疫抑制治疗的患者）中，SARS的诊断可能更为困难，这些患者可能患有呼吸道疾病和肺炎而不发热。对于已有慢性肺部疾病（如肺纤维化）和肺水肿（如充血性心力衰竭）的患者，普通胸部X射线很难解释，SARS的放射学特征可能与其中一些情况相似。

SARS患者可以表现出多种症状，包括急性肺水肿、慢性阻塞性气道疾病恶化、流感、菌血症、急腹症，甚至髋部骨折。明智地使用高分辨率胸部CT扫描（HRCT）可能有助于SARS的早期诊断。

呼吸衰竭、死亡率和预后因素

全球粗死亡率为10%，有几个因素与较高的死亡率有关。包括高龄、男性、其他疾病（尤其是脑血管病、缺血性心脏病、糖尿病、慢性肾功能衰竭和慢性肝功能衰竭）、入院时的某些实验室参数（中性粒细胞计数高、C反应蛋白水平、白蛋白水平低、尿素和肌酐、CPK和LDH以及葡萄糖水平高），入院时有呼吸衰竭的证据（血氧饱和度低）。因此，死亡的主要决定因素似乎是呼吸衰竭和多器官衰竭。

使用多元逻辑回归模型（复合模型）进行的分析表明，高龄、男性、高中性粒细胞计数、高LDH和CPK水平是需要机械通气的肺衰竭和死亡率的重要预测因子。这些参数在症状出现时和症状出现后第七天都具有重要的预后意义。

总结

SARS是一种进展迅速并且致死率高的可怕疾病。大多数感染该病毒的人会出现流感样症状，随后会出现下呼吸道感染和胃肠道并发症。大约25%的SARS患者将发展为呼吸衰竭，10%的患者在接受强化治疗后死亡。具有异常表现的非典型病例给早期诊断带来了更多困难。

诊断SARS需要高度怀疑，对已知SARS病例的任何接触史保持警惕，并对当地当前SARS流行情况有最新了解。